院内感染の防止に留意し、感染等発生の際にはその原因の速やかな特定、制圧、終息を図ることは病院にとって重要である。このため、院内感染防止対策を全職員が把握し、指針に則した医療ができるように取り組む。

院内感染は、様々な要因が複雑に関連して発症する。
このため、病院各部署の職員が職種横断的に協力し、予防や対策を効果的に実施していく組織としての「院内感染対策委員会」を設置する。

「院内感染対策委員会」
感染源等の把握・環境の調整や適切な薬剤使用に伴う感染予防の徹底等、院内感染対策に関する最終決定を行う。
なお、院内感染対策委員会の中に看護師による特別チームを組み、院内感染の現状把握に努め、巡回等によりアウトブレイクの予防・特定・制圧のために活動する。

• (ア) 院内において、院内感染に関する知識・技能習得のための研修会を開催する。
• (イ) 外部の研修会へ職員を積極的に参加させる。

法令に定められた感染症の届出及び院内の菌分離状況のサーベイランスを行い、院内感染対策委員長並びに病院長へ報告する。

• (ア) 看護部、薬剤部及び検査部は協力して院内感染の調査を行う。
• (イ) 職員へ迅速に周知、具体的対応、拡大防止策を実施し早期終息に努める。

• (ア) 患者との信頼関係を築くため、積極的な情報開示を行う。
• (イ) 本方針はホームページに掲載するとともに、患者及びその家族から閲覧の求めがあった場合はこれに応ずるものとする。

院内感染対策の推進のための「院内感染防止対策マニュアル」を作成し、病院職員への周知徹底を図るとともに、このマニュアルの適宜見直し・改訂を行う。